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HAP/VAP的经验性抗菌药物治疗的难点

发布时间: 2018-11-12

病情严重程度:
关于HAP/VAP病情严重程度的评估至今尚未统一标准。2005年美国指南认为,当HAP患者需要机械通气治疗或出现感染性休克时,视为危重症。那么,对于已经接受机械通气治疗的患者,应该如何评估病情严重程度?
中国指南则明确指出,当HAP患者需要气管插管机械通气治疗。或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗时,视为危重症;而VAP一般视为危重症,如因其他疾病需要长期机械通气的患者发生VAP时,可依据序贯器官衰竭(SOFA)或qSOFA评分、急性生理与慢性健康(APACHE)评分来辅助判断病情的严重度。
耐药风险:
2005年美国指南指出,以下5种情况均为多重耐药(MDR)菌感染的危险因素:90天内曾使用抗菌药物、入院超过5天、居住在耐药高发的社区或特殊医疗机构、医疗护理相关肺炎、正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍。
2016年美国指南中的耐药危险因素则发生了改变,认为对于已接受机械通气治疗的患者,除了抗菌药物应用之外,休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、透析、住院≥5天等亦为耐药高危因素,而对于未接受机械通气治疗的患者,特别强调近90天内是否静脉应用过抗菌药物是其耐药的高危因素。
欧洲指南则直接分为耐药低风险与耐药高风险。耐药低风险是指无脓毒症休克或无MDR其他危险因素、未暴露于高耐药背景医院(高耐药背景是指本地诊疗患者的微生物学耐药性>25%);建议用窄谱抗菌药物。耐药高风险是指存在铜绿假单胞菌和产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)病原菌;不动杆菌属高耐药率地区;疑似新发HAP/VAP的脓毒症休克患者;收住医院的当地流行病学资料为高耐药率背景;伴有其他(非典型)的MDR危险因素的患者;建议使用广谱抗菌药物。
日本指南将耐药危险因素规定为以下4项,存在2项以上则作为耐药菌高危险组:
①过去90天内静脉注射过抗菌药物;②过去90天内住院2天以上;③处于免疫抑制状态;④活动能力低下。
中国指南则结合国内外细菌耐药的数据,分等级分别给出HAP或VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素,以及特殊耐药菌相对特定的危险因素,使临床实施具有可操作性,也为后续抗感染药物的推荐奠定了基础。
此外,无论是中国指南,还是欧美指南,都特别强调要根据当地耐药数据来指导治疗。因此,亚搏app下载软件安装推荐所有医院定期发布“抗菌药物谱”;建议根据当地HAP/VAP病原菌分布情况及和抗菌药敏感性试验决定经验性抗菌治疗方案。
指南总执笔人施毅教授
资料来源:《中国医学论坛报》

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